Optimaliseren van samenwerking in de Keten Complexe Ouderenzorg

Envida biedt diensten aan op het gebied van wonen, zorg en welzijn aan ouderen en chronisch zieken in Maastricht en Heuvelland.

De regio Maastricht-Heuvelland kent de 'Keten Complexe Ouderenzorg'. Dit is een initiatief waarbij wijkverpleegkundigen van Envida binnen een kernteam samenwerken met huisartsen (ZIO), specialisten ouderengeneeskunde (SO; Envida), en casemanagers dementie (Hulp bij Dementie Maastricht-Heuvelland). Op oproepbasis worden ook fysiotherapeuten (Fy’net), diëtisten (Die’net) en apothekers (Mosapharma) ingeschakeld. Het idee achter deze keten is dat kwetsbare ouderen tijdig worden opgespoord, ze de juiste zorg ontvangen, en hierdoor acute zorgvragen of langdurige opnamen worden vermeden. Er worden echter enkele knelpunten ervaren in de praktijk.

Ten eerste ontbreekt inzicht in, en eenduidigheid over de rollen en taken van de leden in het kernteam, hetgeen tot onduidelijkheid en inefficiënte inzet kan leiden. Zo blijkt uit evaluaties met kernteams en uit bijeenkomsten met groepen professionals (o.a. de wijkverpleegkundigen) dat de kernteams in de regio op verschillende manieren werken. Zo zijn er verschillen in de rolverdeling binnen de kernteams en verschillen in de manier waarop en de frequentie waarmee activiteiten (zoals multidisciplinaire overleggen, advanced care planning-gesprekken en medicatiereviews) worden uitgevoerd. Bij sommige kernteams gebeuren deze activiteiten standaard bij elke oudere, bij andere kernteams worden deze activiteiten in mindere mate ingezet. Zicht krijgen op de rollen en organisatie van de samenwerking, en de factoren die samenwerking bevorderen of belemmeren is daarom een van de doelen van dit project.
Ten tweede is het nog onduidelijk of de thuiswonende ouderen door inzet van de Keten Complexe Ouderenzorg op het juiste moment worden gesignaleerd, en of er ook groepen zijn die binnen de keten onvoldoende in beeld zijn.
Als laatste, vanwege het tekort aan SO’s in de eerste lijn beschikken niet alle kernteams over een SO en mist in diverse kernteams deze noodzakelijke expertise.

Om deze reden zullen binnen het project ‘optimalisatie van samenwerking in de Keten Complexe Ouderenzorg’ werkgroep bijeenkomsten worden georganiseerd met leden van kernteams binnen de keten complexe ouderenzorg met als doel meer inzicht te krijgen in:
a) de rollen van de verschillende leden van de kernteams;
b) de verschillen en overeenkomsten tussen de werkprocessen van kernteams en c) de bevorderende en belemmerende factoren op het gebied van samenwerking.

Op basis van deze inzichten zal door de werkgroepen gewerkt worden aan de beschrijving voor optimale werking van de Keten Complexe Ouderenzorg. Hierbij moet duidelijkheid bestaan over de rollen en verantwoordelijkheden van leden van het kernteam (waaronder de inzet van de VS en de manier van vroegsignalering van ouderen), en over samenwerking binnen en tussen de kernteams. Deze beschrijving wordt vastgelegd in een concept protocol Keten Complexe Ouderenzorg. Vervolgens zal een consensusprocedure worden georganiseerd onder alle kernteams in de regio, waarbij geprobeerd wordt overeenstemming en draagvlak te krijgen over het concept protocol Keten Complexe Ouderenzorg, en wordt ter bevordering van disseminatie en implementatie van het protocol beleid en instructies voor gebruik van het protocol Keten Complexe Ouderenzorg ontwikkeld. Tenslotte zal het proces van de nieuwe werkwijze, zoals vastgelegd in het protocol Keten Complexe Ouderenzorg, worden gemonitord en geëvalueerd.
Met dit project tracht Envida te komen tot een duidelijkere taakverdeling binnen de kernteams, bewustwording van factoren die samenwerking bevorderen bij leden van de kernteams, en de juiste zorg op de juiste plek voor cliënten in de Keten Complexe Ouderenzorg.