B. Het Scheveningse Zorgnetwerk in de wijk, C. Brugfunctie huisarts en wijkzorg

Cardia biedt wijkverpleging, langdurige zorg thuis, en ondersteuning vanuit het sociale domein (huishoudelijke hulp, individuele begeleiding en groepsbegeleiding) in het stadsdeel Scheveningen in Den Haag.

Activiteit B

1. De vergrijzing in Scheveningen neemt de komende jaren fors toe, in een situatie van toenemende krapte op de arbeidsmarkt. Er zijn veel ouderenzorgpartijen en ZZP-ers actief en hiermee is het zorgveld te veel versnipperd. Voor kwetsbare ouderen en verwijzers ontbreekt een laagdrempelig aanmeldpunt en zorgaanbieders verwijzen onvoldoende naar elkaar door bij beperkte zorgcapaciteit. Hierdoor kunnen vraag en aanbod niet goed samen komen en functioneren de ouderenzorgaanbieders nog niet als een Zorgnetwerk. Dit Zorgnetwerk is essentieel om Scheveningse ouderen ook in de toekomst zo lang mogelijk verantwoord thuis te laten wonen. Daarbij wordt capaciteit op meerwaarde ingezet (Juiste Zorg op de Juiste Plek) en wordt onnodige afstemming en extra reistijd voorkomen.
2. Om resultaten te kunnen meten en monitoren, worden uitkomstindicatoren ontwikkeld. Het ontwikkelen van een gezamenlijke leercultuur van continu verbeteren, maakt onderdeel uit van het project. Zo worden resultaten geborgd.

Het project 'Het Scheveningse zorgnetwerk Wijkverpleging' is gericht op:

• op basis van de (toekomstige)  sociale en gezondheidssituatie van de kwetsbare ouderen in Scheveningen wordt de maatschappelijke opgave in beeld gebracht voor het netwerk van welzijn, ondersteuning, zorg en behandeling.
• het Geriatrisch Netwerk Scheveningen wordt domein overschrijdend doorontwikkeld naar een Zorgnetwerk voor ouderen in Scheveningen.
• de Scheveningse wijkverpleging wordt aanspreekbaar met inzet van een te ontwikkelen governance structuur.
• de Scheveningse wijkverpleging is herkenbaar door het inregelen van een gezamenlijk aanmeldpunt voor nieuwe cliënten.
• de beschikbaarheid en continuïteit van de wijkverpleging wordt geborgd door het inregelen van een systeem van adequate doorverwijzing en inzet van de wijkverpleegkundige zorg.

Activiteit C

Met de vergrijzing groeit ook het aantal kwetsbare en zorgmijdende ouderen in Rijswijk. Deze groep is niet goed in beeld en wordt onvoldoende bereikt door de zorgaanbieders, als gevolg van versnippering van de zorg en ontoereikende verantwoordelijkheidsverdeling en afstemming tussen huisarts en wijkverpleging. Als gevolg dat deze kwetsbare en zorgmijdende ouderen onvoldoende in beeld zijn,  hebben zij een verhoogd risico op late inzet van zorg, ongeplande ziekenhuisopname en crisissituaties.

Het project 'Ontwikkeling brugfunctie huisarts en wijkzorg' is gericht op:

• het inzetten van wijkverpleegkundig consulent om de samenwerking tussen huisartsenpraktijk en team wijkverpleging te versterken.
• het werken van de wijkverpleegkundig consulent als wijkverpleegkundige voor het wijkteam Rijswijk van Cardia en als consulent voor huisartspraktijk Oud-Rijswijk.
• het ontwikkelen van een continue methode om in het werkgebied (leeftijd 65+) met risico op kwetsbaarheid en zorgmijding in kaart te brengen.
• het ontwikkelen van een werkwijze dat de wijkverpleegkundig consulent gedelegeerd taken van de huisarts uitvoert om door middel van huisbezoeken de kwetsbaarheid, netwerk etc. van de betreffende ouderen in kaart te brengen.
• het ontwikkelen van een wijze van monitoren van kwetsbare en zorg mijdende ouderen, om ongeplande ziekenhuisopname en crisissituaties te voorkomen door op het juiste moment de juiste zorg in te zetten.

Projectresultaat

Het Project 'Schevenings Ouderenzorgnetwerk Scheveningen' was een samenwerking tussen Thuiszorgorganisaties Cardia en Respect. Doel van het project was de beschikbare zorg zo goed mogelijk organiseren, zodat ouderen er tijdig toegang tot hebben en de zorg kwalitatief goed vindbaar is.

Het project heeft de volgende resultaten behaald:

• Er is een wijkscan Scheveningen opgeleverd, die de basis was voor het inrichten van de zorg.
• Er is één gezamenlijk Aanmeldpunt Thuiszorg Scheveningen, dat gezamenlijk wordt bemenst door (getrainde) medewerkers van Cardia en Respect.
• Er is een website www.thuiszorgscheveningen.nl, waar inwoners en verwijzers informatie kunnen vinden en een aanvraag kunnen doen.
• Verwijzers melden cliënten in Zorgdomein aan via één coördinatiepunt. Huisartsen coöperatie SCH-2017 en de Transferbureaus HMC en HAGA zijn betrokken bij de inrichting en hebben instructie gekregen.
• De werkwijze is beschreven in een handboek voor de medewerkers.
• Er is een governance structuur opgesteld, waarin op bestuurlijk niveau afspraken zijn gemaakt over o.a. het verdelen van cliënten, bemensing van het Aanmeldpunt en financiering. Daarnaast zijn er afspraken gemaakt over scenario's voor opschaling en de toetreding van nieuwe thuiszorgpartners. De governance is besproken in een gezamenlijke vergadering van de bestuurders en de Raden van Toezicht.

De aansturing van het Aanmeldpunt is belegd bij de lijn. De werkwijze is beschreven en deelbaar.
Vanaf 2023 start een vervolgproject met Saffier, waarin de diensten van het Aanmeldpunt worden uitgebreid met Geriatrische Revalidatiezorg en Eerstelijnsverblijf en een transmurale zorgbrug wordt gemaakt tussen Thuiszorg, GRZ en ELV.