Transmurale Zorg: Nee is geen optie

Amphia, Surplus Zorg en Thebe willen met een centraal team, bestaande uit (specialistisch) verpleegkundigen vanuit Amphia en wijkverpleegkundigen vanuit Surplus en Thebe, het proces rondom vervolgzorg verbeteren.

In dit project wordt de doorstroom veel eerder, zorgvuldiger en op een gestructureerde manier vorm gegeven. Hierbij wordt de zorg óf door formele thuiszorg die de juiste kwalificaties en capaciteit heeft, óf de zorg wordt door opgeleide mantelzorgers geleverd, of welzijn ingeschakeld. In het geval dat de mantelzorger de zorg levert wordt in dit project ook de mantelzorgers opgeleid om deze handelingen ook goed uit te voeren. Met haar ketenpartners wil Surplus de continuïteit en doorstroom van zorg bevorderen, zelfredzaamheid bevorderen (i.s.m. met SEH en afdelings- en polikliniekverpleegkundigen), waardoor op het moment van ontslag bij de patiënt/cliënt de juiste ondersteuning wordt ingezet.

Projectresultaat

Er werd tussen september 2021 en maart 2023 volgens plan gewerkt aan onderstaande activiteiten en de behaalde resultaten komen overeen met de beoogde doelstellingen.

C1. Inventarisatie werkprocessen

De transmurale patiënt reis werd in beeld gebracht en processen werden geanalyseerd. Waar mogelijk en noodzakelijk werden processen geharmoniseerd en Quick Wins genomen.

C2. Opzet gezamenlijk team van VVT en ziekenhuis

Feitelijk zijn nu 3 gezamenlijke teams opgezet met medewerkers vanuit de 3 betrokken organisaties:

1. Het team wijkverpleegkundigen in het ziekenhuis van Surplus en Thebe die 2 dagdelen per week in het ziekenhuis de 'ontslaggesprekken' voeren.
2. Het Team Mantelzorgplein met extramurale verpleegkundigen en collega's welzijn die 5 dagdelen per week aan het werk zijn.
3. Het Verbindingsteam Transmurale Zorg met (wijk)verpleegkundigen van Amphia, Surplus en Thebe. Zij komen maandelijks bij elkaar en gaan als vervolg op de projectorganisatie verder met het verbeteren van transmurale processen. Daarnaast begeleiden zij de andere 2 genoemde teams wijkverpleegkundigen in het ziekenhuis en Mantelzorgplein.

C3. Opzet werkprotocollen projectpartners

Daar waar transmurale processen aangepast moesten worden, is dit verwerkt in procesbeschrijvingen en procedures die werden vastgesteld in de stuurgroep. Relevante documenten zijn voor betrokken professionals opgenomen in een gezamenlijke Teams omgeving en/of opgenomen in de gebruikelijke intranet kanalen van de betreffende organisaties.

C4. Opzet verpleegtechnische inhoudelijke werkprotocollen voor mantelzorgers

Er wordt gebruik gemaakt van Vilans protocollen die werden getoetst en voortaan ook zo worden gehanteerd in het Amphia ziekenhuis. Daarnaast wordt gebruik gemaakt van brochures en filmpjes voor de patiënt en mantelzorgers.

C5. Training en instructie verpleegkundigen

Er is een overkoepelend plan deskundigheidsbevordering opgesteld voor alle verpleegkundigen in het ziekenhuis wat op maat nadere uitwerking krijgt per afdeling. Een aantal afdelingen is inmiddels geschoold; verdere instructie en training wordt dit jaar afgerond.
Er zijn ziekenhuis-breed bijeenkomsten geweest voor verpleegkundigen. Er is een gesproken presentatie/filmpje voor ziekenhuismedewerkers en een versie voor wijkverpleegkundigen met uitleg over de transmurale samenwerking, over alle interventies en wat van eenieder wordt verwacht.

C6. Realisatiefase

Zie tevens C2.
In 2021-2022 en 2023 zijn in het ziekenhuis in totaal 604 Wijkverpleegkundige Adviesgesprekken (ontslaggesprek) gevoerd, waarvan 50 via telefonisch contact met de wijkverpleegkundige.
Het Mantelzorgplein werd geopend in september 2022 en sindsdien werden daar 64 patiënten en mantelzorgers geholpen door de verpleegkundigen en 59 patiënten en mantelzorgers geholpen door de collega welzijn/ sociaal domein. Het Mantelzorgplein zal ook na de projectfase worden voortgezet.
Via het Verbindingsteam Transmurale Zorg (VTZ) wordt voortgang gevolgd en zal borging en doorontwikkeling mogelijk zijn. Ditzelfde geldt voor het blijvend monitoren van transmurale processen, oppakken van gesignaleerde knelpunten en waar mogelijke inspelen op innovaties. De kwaliteit (op inhoud, aard en omvang) van de aanvragen nazorg is verbeterd. Daarnaast is het aantal en de omvang aanvragen wijkverpleging zowel via de afdelingen als via transferpunt afgenomen. Enerzijds door verbeterde verbinding met het sociale domein, toegenomen zelfredzaamheid en samenredzaamheid, waardoor meer inzet van informele zorg. Anderzijds door nóg kritischer triage op 'passende zorg' en noodzaak van professionele wijkverpleging.

C7. Training en instructie Mantelzorgers

Patiënten en mantelzorgers krijgen op het Mantelzorgplein voorlichting, advies en instructie waardoor zelfredzaamheid en samenredzaamheid toeneemt en behoefte aan professionele nazorg afneemt. Om zeer expliciet aandacht te geven aan informele zorg en het sociale domein werden collega's Welzijn van Surplus actief betrokken. Het Mantelzorgplein is 5 middagen per week operationeel en op 2 middagen is er bezetting vanuit Welzijn. Ook krijgt men op maat en per doelgroep (technische) hulpmiddelen gedemonstreerd. Patiënten en/of mantelzorgers ervaren hoe het werkt en kunnen hiermee oefenen, zodat dit in de thuissituatie kan worden voortgezet. Daarnaast wordt ter voorbereiding op ontslag een wijkverpleegkundig adviesgesprek gevoerd met de patiënt en de mantelzorger over mogelijkheden in de thuissituatie en wordt in samenspraak gekeken naar beschikbaarheid van eventueel noodzakelijke professionele wijkverpleging. Op deze wijze zijn 123 patiënten en mantelzorgers geholpen.

C8. Evaluatie

Voortgang werd per kwartaal geëvalueerd en gerapporteerd. Op grond daarvan werden activiteiten en interventies bijgestuurd, zodat de behaalde resultaten overeenkomen met de beoogde doelstellingen.

C9. Borging

Operationeel/tactische borging zal plaatsvinden via het Verbindingsteam Transmurale Zorg (VTZ) zoals hierboven beschreven onder C2 en C6. Professionals vanuit de 3 organisaties gaan alle transmurale processen (waaronder Overdracht, Wijkverpleging in het Ziekenhuis en Het Mantelzorgplein) die volgen, periodiek evalueren met het management en waar nodig bijsturen.
Tactisch/strategische borging zal plaatsvinden via het reeds bestaande regionale Transmurale Netwerk (TMZ Breda). De kwartaalrapportages van het Verbindingsteam worden daar, met aanbevelingen vanuit het management, structureel besproken. Indien nodig kunnen via dit gremium bestuurlijke besluiten voorgelegd worden aan de betrokken organisaties.
Dit leidt tot structurele inbedding van de activiteiten 'Slimmer Samenwerken in de Keten'.