Herkenbare en aanspreekbare wijkverpleging – Thebe Zorg (2)

Thebe Zorg Thuis levert wijkverpleging, specialistische zorg thuis, thuisbegeleiding en dagbesteding in 19 gemeenten in Midden- en West-Brabant. Daarnaast biedt zij zorg in woonzorgcentra in de regio.

Doel

Het verbeteren van de samenwerking binnen de wijkverpleging door het invoeren van een herkenbaar en aanspreekbaar team wijkverpleging.

Projectresultaat

B1. Bijeenkomsten van wijkverpleegkundigen van Surplus en Thebe over delen van gezamenlijke visie

Regionale bijeenkomsten met wijkverpleegkundigen van beide organisaties, waarbij toekomstbestendige wijkverpleging en visie op positieve gezondheid en passende zorg besproken werd. Vervolgens heeft ieder schakelteam dit in kleiner verband besproken en geconcretiseerd met kernwaarden. Dit wordt regelmatig herhaald als intervisie op basis van casuïstiek. Dit heeft geleid tot verbeterde toegang en daarnaast een lagere instroom van cliënten in de wijkverpleging. Enerzijds door preventie en verbeterde verbinding met het sociale domein en inzet van informele zorg. Anderzijds door nóg kritischer triage op ‘passende zorg’ en noodzaak van professionele wijkverpleging.

B2. Ontwikkelen gezamenlijke procedure toeleiding, instroom cliënten en afstemmen zorg

In een werkgroep is in het kader herkenbaarheid en aanspreekbaarheid één procedure opgesteld voor toeleiding en instroom van cliënten. Wanneer de voorkeursaanbieder geen capaciteit heeft om nieuwe zorgvragen aan te nemen wordt dit opgelost via het schakelteam. Door deze samenwerkende teams wijkverpleging kunnen (ondanks code rood) méér cliënten aangenomen worden die professionele zorg nodig hebben. Er zijn afspraken gemaakt over kaders die voor alle schakelteams gelden. Op detail is per schakelteam en per situatie ruimte voor maatwerk.

B3. Werkprotocol voor invulling gezamenlijke avond, weekendzorg

Er is samenwerking tussen de organisaties buiten kantooruren. De basis hiervoor lag er al maar in de praktijk vraagt dit nog onderlinge afstemming en bijstellen van werkafspraken en verbeteren van processen.

B4. Procedure voor aanpak wijkgerichte preventie

Er is een handleiding opgesteld om per samengestelde wijk een wijkscan te maken. Populatie, doelgroepen, zorgvraag en zorgaanbod worden in beeld gebracht door het schakelteam. Vervolgens wordt in samenwerking met ketenpartners in nulde en eerste lijn een wijkplan met preventieve activiteiten opgesteld om toenemende zorgvraag te temperen en zelfredzaamheid en samenredzaamheid te bevorderen. Ieder schakelteam werkt aan het wijkplan 2023.

B5. Training en opleiding met betrekking tot wijkgerichte preventie en proces toeleiding en instroom

Alle schakelteams zijn op de hoogte en werken volgens de nieuwe afspraken. Er werden maandelijks regionale bijeenkomsten gehouden met alle wijkverpleegkundigen/schakelaars waar samenwerken in schakelteams, de nieuwe werkwijze en processen besproken werden. Daarnaast kreeg ieder schakelteam begeleiding op maat bij de eerste bijeenkomsten.

B6. Structureel overleg

Alle wijkverpleegkundigen hebben elkaar gevonden en werken structureel samen in een schakelteam. Zij hebben elke 4-6 weken overleg met een vaste jaarplanning en jaaragenda.

B7. Wijkteams maken een plan hoe zij zich als wijkverpleging in de wijk bekend maken

Externe communicatie wordt per schakelteam opgepakt naar aanleiding van de wijkscan en het wijkplan.

B8. Ontwikkelen en inzet van instrumenten om zichtbaarheid en aanspreekbaarheid te vergroten

Er is vooral gericht op 'Aanspreekbaar' en gezamenlijk de verantwoordelijkheid nemen voor toekomstbestendige wijkverpleging. Er is voor de hele regio een Teams site 'Slimmer Samenwerken in de Wijk' opgezet waar alle wijkverpleegkundigen van de betrokken organisaties uit de schakelteams deelnemen en gebruiken als hulpmiddel voor samenwerken. Alle informatie, afspraken, procedures en protocollen zijn hier opgenomen in de bestanden. Daarnaast heeft ieder schakelteam een eigen beveiligd Teams Kanaal voor specifieke afspraken, informatie en onderlinge communicatie. Hierbij kan ook een speciaal telefoonnummer en/of de Siilo app worden ingezet. Er zijn afspraken over goed gebruik van de stoplicht app, zodat verwijzers gericht teams wijkverpleging kunnen benaderen waar capaciteit aanwezig is.