Regionale samenwerking Advance Care Planning

ZorgSaam Thuis- en Ouderenzorg is een brede en zelfstandige zorggroep die nu en in de toekomst naadloos aansluitende zorg levert. ZorgSaam biedt ziekenhuiszorg, ambulancezorg, thuiszorg en ouderenzorg. Dit doet zij voor de inwoners van Zeeuws-Vlaanderen, maar ook voor cliënten en patiënten vanuit Vlaanderen en andere regio's in Zeeland.

De recente Corona crisis heeft het belang van Advance Care Planning (ACP) erg duidelijk gemaakt. Bij ACP gaat het over vragen als:

• Wat is belangrijk in het leven van de patiënt?
• Wat zijn behandelwensen en grenzen van de patiënt?
• Waar wil de patiënt het liefst sterven als de tijd daar is?

Binnen huisartsenpraktijken, VVT en ziekenhuizen is volgens stakeholders en professionals in Zeeland nog te weinig structurele aandacht voor gesprekken over ACP. Waar het wel gebeurt, is de invulling van deze gesprekken te verschillend. Ook worden de uitkomsten van deze gesprekken niet op een zodanige manier vastgelegd, dat deze inzichtelijk zijn voor andere bij de patiënt betrokken professionals.

Onlangs is er vanuit het programma Integrale Ouderenzorg Zeeland een project ACP gestart. In dit project zijn structurele afspraken gemaakt en werkwijzen afgesproken tussen de verschillende ketenpartners (zoals wijkverpleegkundigen, huisartsen, praktijkondersteuners, casemanagers dementie, specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten) over het aangaan van het ACP-gesprek en het vastleggen en inzichtelijk maken van de uitkomsten.

Vanuit deze SOW-aanvraag wil ZorgSaam graag de implementatiefase ACP in Zeeland financieren. Dit betekent het implementeren van de gemaakte procesafspraken, het ontwikkelde format (wat vraag je tijdens een ACP-gesprek), het ontwikkelen van de mogelijkheid de uitkomsten van ACP-gesprekken uniform vast te leggen en inzichtelijk te maken voor andere professionals én het organiseren en implementeren van de scholingsactiviteiten. Dit heeft als resultaat dat de zorg en ondersteuning die wordt geleverd in Zeeland beter past bij de wensen en behoeftes van ouderen in een kwetsbare positie. Hiermee krijgt de patiënt meer regie over de eigen situatie en voorkomt ZorgSaam overbodige en onnodige zorg.

Projectresultaat

Met dit project heeft ZorgSaam een beweging op gang gebracht. Een beweging waarin steeds meer aandacht is voor Advance Care Planning bij zowel zorgprofessionals als patiënten/cliënten.

Allereerst zijn er samenwerkingsafspraken gemaakt in de keten wat betreft ACP. Belangrijke zorgprofessionals hierbij zijn o.a. wijkverpleegkundigen, huisartsen, praktijkondersteuners, casemanagers dementie, specialisten ouderengeneeskunde en medisch specialisten. Afspraken zijn o.a. gemaakt over:

• Wie heeft welke rol in het proces van ACP?
• Met wie spreek je over ACP?
• Wat bespreek je dan?
• Waar leg je gemaakte afspraken vast en hoe wissel je deze veilig uit in de keten?

Op basis van deze afspraken is een e-learning ACP ontwikkeld, die t/m 2025 gratis beschikbaar is in alle deelnemende organisaties. Ook is een toolbox ACP ontwikkeld, waarin allerhande hulpmiddelen zijn opgenomen die helpend kunnen zijn voor zorgprofessionals in het proces van ACP.

ACP is inmiddels in meer of mindere mate geïmplementeerd in de 12 aan dit project deelnemende organisaties. Hierdoor is er meer aandacht voor ACP en deze aandacht is zeker nog groeiende. Daarom bekijken de projectpartners momenteel of de begeleide implementatiefase kan worden verlengd kan worden, zodat de zorg en ondersteuning die wordt geleverd in Zeeland nog beter past bij de wensen en behoeftes van ouderen in een kwetsbare positie. Hiermee krijgt de patiënt meer regie over de eigen situatie en wordt overbodige en onnodige zorg voorkomen.